Verhaltenskodizes

Verhaltenskodizes zur Sicherstellung des Kindeswohls

Die körperliche und seelische Unversehrtheit der bei uns betreuten Kinder sind unser oberstes Gebot. Aus diesem Grund haben sich alle MitarbeiterInnen verpflichtet, die folgenden Verhaltenskodizes in Bezug auf sexuelle Gewalt sowie psychische und physische Gewalt einzuhalten.

Verhaltenskodex in Bezug auf sexuelle Gewalt

Grundsätzliches

Im Vordergrund aller Massnahmen steht immer der Schutz der Kinder. Kinder sollen in der Kinderkrippe Teddybär sicher sein. Dieses Reglement soll die Mitarbeitenden sensibilisieren und ihnen als Orientierungshilfe dienen, wie mit dem Thema der sexuellen Ausbeutung umgegangen werden soll.

 

Ziele

 

  • In der Kinderkrippe Teddybär wird sexuelle Gewalt verhindert.
  • Bereits stattgefundene oder potenzielle Gewaltsituationen in der Kinderkrippe sollen frühzeitig erkannt und schnell sowie wirkungsvoll gestoppt werden.
  • Der Schutz und Wiederaufbau des physischen und psychischen Wohlbefindens von direkt und indirekt Betroffenen sowie die Rückfallvermeidung bei den Tätern soll erreicht werden.

Grundsätze

  • In der Kinderkrippe Teddybär werden sexuelle Übergriffe gegen Kinder durch Mitarbeitende und unter den Kindern in keiner Weise toleriert.
  • Die Mitarbeitenden wissen Bescheid über die Problematik von Grenzverletzungen und sexueller Ausbeutung von Kindern und Jugendlichen und unternehmen alles, um Grenzverletzungen und Übergriffe zu verhindern.
  • Die Mitarbeitenden kennen die relevanten Artikel des Schweizerischen Strafgesetzbuches und des Opferhilfegesetzes (insbesondere Art. 187 und 188 StGB vgl. Anhang 2 und Art. 34 bis 44 OHG)
  • Sie sind sich bewusst, dass das Herunterladen, Produzieren und Weiterleiten/Verkaufen kinderpornographischen Materials Straftatbestände darstellen und rechtliche Konsequenzen haben, auch wenn dies ausserhalb der Tagesstätte geschieht und ebenfalls dann, wenn andere als die ihnen anvertrauten Kinder davon betroffen sind.
  • Sind sexuelle Übergriffe geschehen, unternehmen die Mitarbeitenden die nötigen Schritte zur Verhinderung weiterer Übergriffe und die Einleitung von Hilfsmassnahmen für die Opfer (gemäss interner Regelung).
  • Die Mitarbeitenden sind sich bewusst, dass bei Zuwiderhandeln gegen die Gesetze und gegen diese Verpflichtungserklärung strafrechtliche oder arbeitsrechtliche Schritte eingeleitet werden.
  • Private Beziehungen zwischen Kindern und Mitarbeitenden sind Kontakte ausserhalb des Arbeitsauftrages. Private Beziehungen (auch auf Internetplattformen wie z.B. Facebook) sind mit der professionellen Grundhaltung unvereinbar. Es besteht die Gefahr, dass private Interessen und Beruf vermischt werden.

Verhalten in der täglichen Arbeit

 

  • Nähe und Distanz. Die Mitarbeitenden überschreiten die Grenzen der noch tolerierbaren Nähe nicht und wahren die nötige Distanz zu den Kindern. Die Verantwortung liegt immer bei den Erwachsenen. Das Recht der Kinder auf Integrität, Privat- und Intimsphäre wird nicht verletzt. Die Mitarbeitenden halten auch dann die nötige Distanz ein, wenn Impulse allenfalls von Kindern ausgehen. In Situationen, die Körperkontakt und körperliche Hilfestellungen erfordern, gelten spezielle Regeln.
  • Berührung: Die Krippe legt grossen Wert auf einen natürlichen und herzlichen Umgang mit den Kindern. Das Berühren und Trösten von Kindern ist selbstverständlich.
  • Küssen von Kindern: Den Mitarbeitenden ist das Küssen von Kindern untersagt. Alle Handlungen mit sexuellem Charakter (Berühren von Brust und Genitalien von Kindern und Jugendlichen, etc.) ebenso wie sexualisierte Sprache sind verboten.
  • Einzelbetreuung: Betreut eine Mitarbeiterin ein einzelnes Kind, geschieht dies immer in Absprache mit weiteren Mitarbeiterinnen. Der Gruppenleiterin obliegt die Kontrolle, ob die Verhaltensregeln eingehalten werden.
  • Frühdienst / Spätdienst: Es kann vorkommen, dass Früh- oder Spätdienste von einer Mitarbeiterin allein geleistet werden. Die Türen zu den Gruppenzimmern bleiben offen. Krippenleiterin und Eltern sind informiert.
  • Wickeln: Wenn gewickelt wird, wird eine Mitarbeiterin informiert. Die Kinder werden nur von einer Bezugsperson gewickelt (keine Personen in Schnupperlehre). Die Türe zum Wickelraum bleibt offen. Das Eincremen im Intimbereich gehört zum Wickeln.
  • Gang aufs WC: Das Kind wird nur begleitet, wenn es Hilfe benötigt. Die entsprechende Hilfestellung wird mit den Eltern abgesprochen.
  • Fiebermessen: Wenn immer möglich wird das Fieber im Ohr gemessen. Muss das Fieber rektal (After) gemessen werden, wird dies von der Gruppenleiterin/Miterzieherin entweder in Anwesenheit einer weiteren Person oder im Gruppenzimmer vorgenommen, oder andere Anwesende werden informiert. Das Vorgehen wird mit den Eltern (Eintrittsgespräch) abgesprochen, so dass diese informiert sind.
  • Mittagsschlaf: Beim Einschlafen der Kinder ist eine Mitarbeiterin im Schlafzimmer anwesend. Der Schlaf der Kinder kann von einer Mitarbeiterin spontan überprüft werden. Das Kind wird nur am Kopf oder an der Hand gestreichelt, wenn es dies ausdrücklich wünscht. Die gleichen Regeln gelten, wenn die Kinder ausnahmsweise in der Kinderkrippe übernachten.
  • Baden: Wird im Sommer im Garten gebadet oder gespielt, tragen die Kinder Badekleider. Die Kinder werden nur in Ausnahmefällen oder im Zusammenhang mit der Ausbildung (FABE) im Haus gebadet/geduscht – nach Absprache mit der Gruppenleitung und mit den Eltern sowie in Anwesenheit einer zweiten Person. Das Baden/Duschen muss begründet sein.
  • „Dökterle“: Das Entdecken des eigenen Körpers gehört zur normalen Entwicklung eines Kindes. Das Spiel wird zugelassen und soll an einem dafür bestimmten Ort stattfinden. Es ist ein Spiel zwischen Kindern. Erwachsene nehmen an den kindlichen Handlungen nicht teil. Das Spiel wird unauffällig beobachtet. Es wird nur eingegriffen, wenn ein Machtgefälle entsteht. Die Kinder sollen in etwa dem gleichen Alter sein. Es ist definiert, wohin sich die Kinder zurückziehen dürfen (in welches Zimmer), wo sie Dökterle dürfen. Diesbezüglich werden klare Regeln aufgestellt.
  • Sprache: Die Geschlechtsteile werden korrekt und einheitlich benannt. Die Kinderkrippe einigt sich auf Begrifflichkeiten und kommuniziert diese den Eltern.
  • Aufklärung: Es ist nicht Aufgabe der Mitarbeiterinnen, die Kinder aufzuklären. Stellen die Kinder konkrete Fragen, werden diese altersgerecht beantwortet und die Eltern anschliessend informiert.
  • Verabreichen von Medikamenten: Es wird mit den Eltern vereinbart, wer ein bestimmtes Medikament verabreichen soll. Grundsätzlich ist die Gruppenleiterin dafür zuständig. Zäpfli werden nur in Absprache mit den Eltern angewendet.
  • Fotografieren: Von den Kindern werden lediglich für berufliche Zwecke Fotos gemacht (z.B. Dokumentation von Unterlagen). Das Verwenden für private Zwecke ist untersagt (Handy, PC, Facebook, etc.). Die Eltern sind über den Verwendungszweck orientiert und haben ihr Einverständnis gegeben.

Massnahmen zur Prävention

 

Organisation

Eine offene Kommunikation und eine konstruktive Feedback-Kultur im Team und auf allen Hierarchiestufen fördern das gegenseitige Vertrauen und erhöhen die Sicherheit im professionellen Handeln. Ein offenes und wertschätzendes Arbeitsklima bildet eine gelungene Prävention sexueller Grenzüberschreitungen im Alltag.

 

Eltern

Elternarbeit ist ein wesentlicher Bestandteil der Präventionsarbeit in der Kinderkrippe Teddybär. Es ist wichtig, dass die Eltern über das spezifische Konzept der sexuellen Ausbeutung im Aufnahmegespräch informiert werden.

 

Mitarbeitende

Bei der Personalselektion wird Folgendes befolgt:

  • Vor dem Bewertungsgespräch wird der berufliche Werdegang – Lebenslauf und Arbeitszeugnisse – der Bewerberin genau studiert.
  • Bei Bewerbungen wird das Thema angesprochen und dieses Reglement vorgestellt.
  • Eine Referenz einholen.
  • Ein Strafregisterauszug wird verlangt.
  • Die Verpflichtungserklärung dieses Reglements wird unterzeichnet.

 

Weitere Massnahmen sind:

  • Das Thema Prävention sexueller Ausbeutung wird regelmässig in der Teamsitzung thematisiert
  • Die Kinderkrippe Teddybär ist bereit, Zeit und Geld für Aus- und Weiterbildung zur Verfügung zu stellen.
  • Die Kinderkrippe Teddybär stellt den Mitarbeiterinnen aktuelle Fachbücher zum Thema zur Verfügung.

 

Das Sieben-Punkte-Präventionsmodell

 

  1. Dein Körper gehört Dir.
    Du bist wichtig und hast das Recht zu bestimmen, wie, wann, wo und von wem Du angefasst werden möchtest.
  2. Deine Gefühle sind wichtig.
    Du kannst Deinen Gefühlen vertrauen. Es gibt angenehme Gefühle, da fühlst Du Dich gut und wohl. Unangenehme Gefühle sagen Dir, dass etwas nicht stimmt, du fühlst dich komisch. Sprich über deine Gefühle, auch wenn es schwierige Gefühle sind!
  3. Angenehme und unangenehme Berührungen
    Es gibt Berührungen, die sich gut anfühlen und richtig glücklich machen. Aber es gibt auch solche, die komisch sind, Angst auslösen oder sogar weh tun. Niemand hat das Recht, dich zu schlagen oder dich zu berühren, wie und wo du es nicht willst. Manche Leute wollen so berührt werden, wie du es nicht willst: Niemand darf dich zu Berührungen überreden oder zwingen.
  4. Das Recht auf Nein
    Du hast das Recht, nein zu sagen. Wenn dich jemand gegen deinen Willen anfassen will oder Dinge von Dir verlangt, die du nicht tun willst, dann darfst du Nein sagen und dich wehren. Es gibt Situationen, in denen du nicht gehorchen musst.
  5. Gute und schlechte Geheimnisse
    Es gibt gute und schlechte Geheimnisse. Gute Geheimnisse machen Freude und sind spannend. Schlechte Geheimnisse sind unheimlich und sind schwer zu ertragen. Solche darfst du weitererzählen, auch wenn du versprochen hast, es niemanden zu sagen.
  6. Das Recht auf Hilfe
    Sprich darüber, hole Hilfe! Wenn dich etwas bedrückt oder du unangenehme Erlebnisse hast, rede darüber mit einer Person, der du vertraust. Höre nicht auf zu erzählen, bis dir geholfen wird!
  7. Du bist nicht schuld
    Wenn Erwachsene deine Grenze überschreiten – ob du Nein sagst oder nicht −, sind immer die Erwachsenen verantwortlich für das, was passiert.

Vorgehen bei Verdacht auf sexuelle Übergriffe

 

Intervenieren heisst, Verantwortung übernehmen. Wenn mit grosser Wahrscheinlichkeit oder Sicherheit ein Fall sexueller Ausbeutung vorliegt, ist schnell und konsequent zu handeln. Dabei ist der Schutz aller Beteiligten zu wahren und der Grundsatz der Unschuldsvermutung zu gewährleisten.

 

Ablaufschema

 

  1. Meldung
    Vermutete Übergriffe müssen umgehend der Krippenleiterin gemeldet werden. Aktivitäten durch Mitarbeitenden sind zu unterlassen. Beobachtungen bestmöglich in schriftlicher Form abgeben.
  2. Abklärung
    Keine Diskussionen im Team, wegen Verdunkelungsgefahr, kein überstürztes Handeln
  3. Formelles Verfahren einleiten
    Spezialisten beiziehen, professionelle Unterstützung einfordern (Fachstellen/Polizei)
  4. Informelles Verfahren
    Beurteilung, Prüfung verschiedener Hypothesen und umfassende Beurteilung der Situation
  5. Massnahmenplan
    Massnahmenplan mit Fachstellen ausarbeiten.
  6. Durchführung
  7. Auswertung

 

Anhang 1: Schweizerisches Strafgesetzbuch

Fünfter Titel: Strafbare Handlungen gegen die sexuelle Integrität

Art. 187 
1. Gefährdung der Entwicklung von Unmündigen. Sexuelle Handlungen mit Kindern

1. Wer mit einem Kind unter 16 Jahren eine sexuelle Handlung vornimmt, es zu einer solchen Handlung verleitet oder
es in eine sexuelle Handlung einbezieht,
wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bestraft.

2. Die Handlung ist nicht strafbar, wenn der Altersunterschied zwischen den Beteiligten nicht mehr als drei Jahre beträgt.

3.1 Hat der Täter zur Zeit der Tat das 20. Altersjahr noch nicht zurückgelegt und liegen be- sondere Umstände vor oder ist die verletzte Person mit ihm die Ehe oder eine eingetragene Partnerschaft eingegangen, so kann die zuständige Behörde von der Strafverfolgung, der Überweisung an das Gericht oder der Bestrafung absehen.

4. Handelte der Täter in der irrigen Vorstellung, das Kind sei mindestens 16 Jahre alt, hätte er jedoch bei pflichtgemässer Vorsicht den Irrtum vermeiden können, so ist die Strafe Frei- heitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe.

Art. 188
 Sexuelle Handlungen mit Abhängigen

1. Wer mit einer unmündigen Person von mehr als 16 Jahren, die von ihm durch ein Erziehungs-, Betreuungs- oder Arbeitsverhältnis oder auf andere Weise abhängig ist, eine sexuelle Handlung vornimmt, indem er diese Abhängigkeit ausnützt, wer eine solche Person unter Ausnützung ihrer Abhängigkeit zu einer sexuellen Handlung verleitet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft.

2. Ist die verletzte Person mit dem Täter eine Ehe oder eine eingetragene Partnerschaft eingegangen, so kann die zuständige Behörde von der Strafverfolgung, der Überweisung an das Gericht oder der Bestrafung absehen.

Jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter der myKita hat folgende Erklärung unterschrieben:

Verpflichtungserklärung zur Einhaltung des Verhaltenskodex in Bezug auf sexuelle Gewalt

Der / die Unterzeichnende

Name:                 ____________________

Vorname:           ____________________

Geburtsdatum: ____________________

bestätigt hiermit, dass er / sie

noch nie sexuelle Handlungen an Kindern und Jugendlichen vorgenommen hat und dies nie machen wird
keine pädosexuellen Neigungen hat
in kein laufendes Strafverfahren involviert ist.

Ich teile die dargelegten Grundsätze und verpflichte mich, diese Grundsätze einzuhalten.

Sodann verpflichte ich mich, bei Kenntnis oder Verdacht sexueller Ausbeutung gegenüber Kindern, welche in der Kindertagesstätte betreut werden, die Kindertagesstätten-Leitung zu informieren.

___________________                                    ____________________________

Ort und Datum                                           Unterschrift

 

 

Verhaltenskodex zur Prävention von Physischer und Psychischer Gewalt

Grundsätzliches

Konflikte und Spannungen entstehen dort, wo Menschen zusammen sind. Es gibt kaum allgemein gültige Rezepte, wie der Gewalt vorgebeugt werden kann. Deshalb beschränkt sich die folgende Aufstellung auf Elemente, die eine präventive Wirkung haben und in der Kinderkrippe Teddybär zur Anwendung kommen.

 

Ziele

  • Die Krippe lehnt den Einsatz von physischer und psychischer Gewalt grundsätzlich ab.
  • Die Mitarbeiterinnen leben einen respektvollen Umgang vor.
  • Die Kinder werden zu respektvollem Umgang angeleitet.
  • Gewaltäusserungen und -handlungen nehmen die Mitarbeitenden so früh wie möglich auf und agieren in pädagogisch sinnvoller Weise.
  • Die Krippe setzt sich für eine gewaltfreie Kommunikation ein.

Formen von Gewalt

  • Physische Gewalt richtet sich gegen Personen, Tiere oder Sachen und beinhaltet Misshandlungen wie stossen, treten, schütteln, würgen, wegnehmen usw. Die Misshandlung wird mit Absicht ausgeführt und es wird in Kauf genommen, dass körperliche oder seelische Verletzungen entstehen können. Die Gewalt kann gegen andere oder sich selber gerichtet sein.
  • Psychische Gewalt bezieht sich auf Angriffe, die Personen seelisch verletzen. Sie beinhaltet z.B. Ablehnung, Herabsetzung, Kränkung, Isolation, Ignorieren, Demütigung, Beschimpfung, Drohung usw.
  • Strukturelle Gewalt beinhaltet gesellschaftliche Bedingungen, die Menschen so beeinflussen, dass ihre körperliche und geistige Verwirklichung geringer ist als ihr Potenzial. Darunter fallen unter anderem: Diskriminierung, keine Meinungsfreiheit, einengende Strukturen, Legitimation von Gewalt durch die Institution
  • Sexuelle Gewalt siehe Reglement zur Prävention vor sexuellen Übergriffen

 

Massnahmen zur Prävention

 

Kinder

  • Das Kind steht im Mittelpunkt und hat ein Recht auf individuelle Förderung.
  • Kinder sind kompetent, eignen sich die Welt an und werden begleitet.
  • Kinder gestalten Bildungsprozesse mit.
  • Kinder lernen miteinander und voneinander.
  • Kinder brauchen eine herausfordernde Lernumgebung.
  • Kinder brauchen entwicklungsfördernde Beziehungen.

 

Mitarbeitende

  • Respekt und Toleranz
  • Kompetenter Umgang mit Konflikten
  • Klarer Informationsfluss und personelle Ressourcen
  • Lob, Anerkennung und konstruktive Kritik
  • Handlungs- und Entscheidungsspielräume

 

Instrumente und Methoden

Die Mitarbeitenden gestalten den Alltag mit den Kindern und entwickeln entsprechende Angebote und Projekte zum Thema. Es geht darum, die Spielprozesse der Kinder zu beobachten und im Gespräch mit den Kindern deren Themen wahrzunehmen und aufzugreifen, damit folgende Bereiche gezielt gefördert werden:

  • Förderung der motorischen und sprachlichen Handlungsfähigkeit
  • Stärkung des Selbstwertgefühls der Kinder
  • Wahrnehmung, Versprachlichung und Umgang mit Emotionen
  • Identität als Junge und Mädchen im Rahmen des Gender Mainstream
  • Körper- und Bewegungserfahrung
  • Bewusstseinsbildung und Äusserung sowie Grenzsetzungen
  • Stressregulations- und Entspannungstechniken
  • Respektvolle Interaktion

 

Elternarbeit

Von grosser Bedeutung für die Entwicklung des Kindes ist die partnerschaftliche Zusammenarbeit von Eltern und den Mitarbeitenden der Kinderkrippe Teddybär. Eltern sind neben Erziehungskräften die Personen mit dem grössten Einfluss auf die sozial-emotionalen Kompetenzen der Kinder. Kinder lernen vor allem durch Nachahmung und „Abgucken“. Die Familienmitglieder und insbesondere die Eltern sind dabei äusserst wichtige Modelle für den kompetenten Umgang mit alltäglichen (Konflikt-) Situationen.

 

Die Mitarbeitenden sind für die Kinder Bezugspersonen und für die Mütter und Väter Vertrauenspersonen. Bei Erziehungsschwierigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten oder auch Gewalterfahrungen, ist es massgebend, wie die Zusammenarbeit zwischen den Eltern und der Kinderkrippe gelingt. Um Kindern und Eltern individuelle Hilfen anzubieten und mögliche Handlungsalternativen aufzuzeigen, ist es sinnvoll und notwendig, themenspezifisch Unterstützung von Fachstellen für Gewaltprävention oder von Familienberatungsstellen einzubeziehen.

 

Vorgehen bei Gewaltanwendung

Umgehende Benachrichtigung

Die Mitarbeitenden sind für ihre eigene Sicherheit und die Sicherheit der Kinder in Gewaltsituationen zuständig. Sie sind verpflichtet, die Krippenleiterin oder deren Stellvertreterin umgehend zu benachrichtigen. Jegliche Form von Gewalt, die von den Mitarbeitenden wahrgenommen wird, ist schriftlich festzuhalten.

 

Fachleute beiziehen

Kann die Sicherheit nicht mehr gewährleitstet werden oder ist zu erwarten, dass diese nicht mehr gewährt werden kann, fordert die Krippenleiterin umgehend Unterstützung bei Fachleuten an. Die Krippenleiterin oder deren Stellvertreterin ist für die Information an die nächst höhere Stelle (Vereinspräsident) verantwortlich.

 

Sofortmassnahmen zum Schutze des Kindes

Gewalthandlungen von Mitarbeiterinnen gegenüber Kindern werden auf der Ebene der Krippenleitung und nächst höherer Stelle (Vereinspräsident) besprochen. Es werden Sofortmassnahmen zum Schutz des Kindes getroffen. Zusätzlich zu allfälligen strafrechtlichen Folgen können disziplinarische Mittel eingesetzt werden, welche vom Verweis bis zur fristlosen Entlassung reichen können.

 

Transparente Information

Die Kinderkrippe pflegt bei schwerwiegenden Vorkommnissen eine transparente Information. Die Schweigepflicht ist jedoch stets einzuhalten und unterliegt dem Verhältnismässigkeitsprinzip. Gegenüber der Öffentlichkeit ist ausschliesslich der Präsident des Vereins Orte für Kinder auskunftsberechtigt. Eine Befragung der Mitarbeiterinnen durch Medien ist nicht gestattet und muss mit dem Hinweis auf diese Regelung abgelehnt werden.

 

Anzeige erstatten

Bei Gewalttaten (z.B. physische Gewalt, Drohung, Tätlichkeiten, einfache Körperverletzung etc.) kann die geschädigte Person (oder deren gesetzliche Vertretung) innerhalb von drei Monaten eine polizeiliche Anzeige erstatten. Ist die Tat ein Offizialdelikt (z.B. schwere Körperverletzung, Gewaltdarstellungen, etc.), wird diese von Amtes wegen von der zuständigen Behörde verfolgt, sofern ein begründeter Tatverdacht besteht.

 

 

5.1 Verpflichtungserklärung

Entlang der Empfehlung von kibesuisse werden die Leitlinien zur Prävention physischer und psychischer Gewalt zusammen mit dem Arbeitsvertrag abgegeben und sind integraler Bestandteil des Arbeitsvertrages.

Mit der Unterschrift bestätigen die Mitarbeitenden, die Leitlinien gelesen zu haben, und verpflichten sich, die dargelegten Grundsätze einzuhalten.

 

Der / die Unterzeichnende

Name:                    ____________________

Vorname:               ____________________

Geburtsdatum:      ____________________

bestätigt hiermit, dass er / sie die vorliegenden Leitlinien zur Prävention physischer und psychischer Gewalt gelesen hat.

Ich bin zu keiner Straftat verurteilt worden, die aufgrund der Schwere oder Art die Betreuung von Kindern in Frage stellt.

Ich teile die unter Punkt 3 aufgeführten pädagogischen Grundsätze und Handlungsprinzipien und verpflichte mich, diese einzuhalten. Ich bin mir bewusst, dass bei Zuwiderhandeln straf-, zivil- oder arbeitsrechtliche Schritte eingeleitet werden können.

Ich verpflichte mich weiter, bei Kenntnis oder Vermutung von physischer oder psychischer Gewalt gegenüber Kindern, welche in der Kindertagesstätte oder im Hort betreut werden, die Leitung zu informieren.

_____________________                                      __________________________

Ort und Datum                                                            Unterschrift